(Wenn Sie den Vertrag widerrufen wollen, dann füllen Sie bitte dieses Formular aus und senden Sie es zurück.)

An:
[Name des Unternehmens]
[Anschrift des Unternehmens]
[E-Mail-Adresse des Unternehmens]

Hiermit widerrufe(n) ich/wir () den von mir/uns () abgeschlossenen Vertrag über den Kauf der folgenden Waren () / die Erbringung der folgenden Dienstleistung ():

Bestellt am () / erhalten am ():

Name des/der Verbraucher(s):

Anschrift des/der Verbraucher(s):

Datum:

Unterschrift des/der Verbraucher(s) (nur bei Mitteilung auf Papier):

(*) Unzutreffendes streichen.